Da primeira morte por covid-19 no Brasil, em março, até o país se aproximar de 100 mil vidas perdidas, o que a comunidade médica aprendeu sobre o tratamento dessa doença?

Embora ainda existam muitas dúvidas sobre o coronavírus, médicos que trabalham no enfrentamento da covid-19 dizem que o avanço em relação ao tratamento dos pacientes até aqui já reduz parte das mortes e internações, ao dar um caminho mais claro de como efeitos da doença, como inflamações, podem ser combatidos.

(Foto: EBC)

 

Essa evolução está no aprimoramento de práticas dentro de hospitais, como mudar a posição dos pacientes para melhorar oxigenação (evitando até a intubação de alguns deles), além do uso de remédios para combater efeitos da doença em casos indicados, como a dexametasona (que combate uma reação desproporcional do sistema imunológico que mata alguns pacientes)

“Fomos literalmente aprendendo sobre a doença no curso do enfrentamento”, diz Jaques Sztajnbok, chefe da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.

É por isso, ele diz, que um paciente internado em agosto, em iguais condições de uma pessoa internada em março, tem agora “maiores chances de ser melhor tratado e sobreviver”.

“Quando ele chegava lá em março, não havia qualquer protocolo baseado em evidências que se mostrasse efetivo. E hoje temos evidências”, diz Sztajnbok.

Se o debate público ficou centrado, em muitos momentos, na busca por um remédio milagroso e capaz de combater o vírus, os médicos ouvidos pela BBC News Brasil apontam que, na verdade, os avanços no tratamento de pacientes com coronavírus estão em práticas e medicamentos que já existiam e que tiveram seus usos adaptados para combater não o vírus, mas os efeitos dele no corpo.

A seguir, veja os principais avanços no tratamento da covid-19 apontados por médicos que atuam no Brasil:

1. Paciente de bruços

Quem acompanhou as notícias sobre o coronavírus nos últimos meses ouviu falar na técnica de virar o paciente de bruços, a chamada pronação. Ela ganhou fama recentemente, mas é uma técnica antiga, que já era usada antes da chegada do coronavírus, para aumentar a quantidade de oxigênio que entra nos pulmões.

No contexto de uma UTI, Sztajnbok diz que se trata de uma “estratégia salvadora”. “Às vezes você não consegue oxigenar bem o paciente de costas para o leito e, ao virá-lo para baixo, os índices de oxigenação aumentam até 50%”, afirma.

Ele diz que os pacientes ficam nessa posição, em média, 16 horas. Mas que já teve casos em que precisou deixar pacientes por até 30 horas antes de voltar à posição inicial.

“Tive uma paciente com 145kg para a qual precisei de 7 profissionais para pronar. Tive que brigar na UTI porque estavam dizendo que eu estava louco porque queria pronar aquela paciente”, diz Sztajnbok. “Isso foi feito de 5 a 7 vezes ao longo da internação na UTI.”

E ela sobreviveu? “Essa paciente não só teve alta como saiu andando do hospital.”

2. Extensão da doença e ajuda médica

O próprio entendimento da extensão da doença no corpo do paciente mudou, como explica o epidemiologista Paulo Lotufo, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

“Isso foi um baile que o vírus nos deu. Quando sai o primeiro relato da China, parece que é mais uma gripe, tipo H1N1, (contra a qual) sabemos como atuar. Quando chega à Itália, começamos a conversar com médicos Italianos e saem os primeiros artigos da China. E aí é que se fala: ´peraí, é algo diferente´. Então vimos que o vírus atua no sistema circulatório”, diz. “E isso é parte da catástrofe da mortalidade alta que estamos vendo.”

Entender a complexidade da covid, em vez de pensar no vírus como sendo exclusivamente um causador de pneumonia, foi um passo importante para entender outras áreas que devem ser foco de atenção e de tratamento, se necessário, como problemas cardíacos e renais causados pela doença.

Outra importante mudança foi sobre a recomendação de quando procurar ajuda médica, como aponta Bittencourt.

“Uma coisa que mudou em março, com a China, e nós demoramos para incorporar, é a ideia de que o cuidado do paciente deve ser precoce. Não esse besteirol do governo daqui de que deve ser tratado com remédio precoce, mas a ideia de que o paciente deve ser avaliado precocemente para avaliar a gravidade e eventualmente internado para medidas de suporte de forma precoce”, diz. “É uma coisa que no começo muita gente não recomendava, e agora é recomendado”.

3. Medicamentos

Se a cloroquina foi o remédio mais discutido no primeiro semestre de 2020, nenhum avanço veio dela. Pelo contrário, segundo os especialistas ouvidos pela reportagem: o debate em torno desse remédio tirou atenção e recursos de discussões e pesquisas mais importantes.

“Essa discussão faz mais mal do que as pessoas conseguem imaginar. O efeito colateral de uma medicação não é só o mal que faz diretamente no corpo da pessoa. O primeiro efeito colateral é econômico, de alocação de recurso escasso: nosso tempo como médico e pesquisador é escasso. Nosso recurso de atendimento é escasso. O malefício é gastar recurso (tempo e dinheiro) com coisa que comprovadamente não funciona”, diz Bittencourt.

“E tem outro efeito colateral que é dar falsa sensação de segurança. Se você fala que se ela tomar cloroquina vai ficar tudo bem, as pessoas deixam de se proteger. Se consigo te explicar o risco verdadeiro, você pode se cuidar.”

A importância dos medicamentos pesquisados até aqui está em combater os efeitos da doença, e não o vírus em si. O único antiviral que apresentou resultados positivos até agora foi o remdesivir, produzido nos Estados Unidos e criado inicialmente pra combater o ebola.

Ainda assim, especialistas dizem que não há estudos que comprovam um efeito muito significativo, e apontam que, além de caro, não é produzido no Brasil. Um tratamento à base de remdesivir utiliza seis doses, em média, e custará oficialmente quase US$ 3.200 (cerca de R$ 17 mil).

Após a publicação de um estudo que envolveu 1.063 pacientes com quadro moderado a crítico em diferentes países, um editorial do New England Journal of Medicine classificou os resultados como “relativamente modestos”. O principal deles foi uma diminuição no tempo para recuperação dos doentes, de 11 dias entre aqueles que receberam o remdesivir na veia e 15 o placebo. Também foi constatado menor percentual de mortalidade entre aqueles que receberam o remdesivir (7,1%) do que os que tomaram o placebo (11,9%), mas essa diferença não é considerada estatisticamente relevante.

O grande destaque é o corticoide dexametasona, que reduz a mortalidade de pacientes de covid-19 em ventilação mecânica, e que só deve ser usada com acompanhamento médico.

Em junho, pesquisadores da Universidade Oxford, no Reino Unido, anunciaram o resultado de um estudo que mostrou que as taxas de mortalidade dos pacientes graves e submetidos à ventilação mecânica que tomaram o medicamento foram reduzidas em um terço. A mortalidade dos que não estavam em respiradores, mas recebiam oxigênio suplementar foi reduzida em um quinto. E não houve benefícios para pacientes que não precisavam de ajuda para respirar.

O ensaio faz parte do estudo clínico randômico Recovery, que investiga seis potenciais tratamentos contra a covid em mais de 11 mil pacientes.

Bittencourt alerta que o medicamento “não é para qualquer caso”, mas que, para quem está na indicação, “o benefício é substancial”. “É a única medicação que realmente tem documentação clara, indiscutível, de benefício”, diz.

Sztajnbok destaca também o uso de anticoagulantes na terapia intensiva. “Antes da covid, a gente já usava em doses preventivas, para pacientes acamados. E nos pacientes com covid às vezes não era suficiente para evitar fenômenos trombóticos, aí passamos a doses mais altas nesses pacientes, e isso teve impacto inicial em mortalidade. Já foi um divisor de águas.”

Ele reflete que, até agora, os remédios que mais fizeram diferença na vida dos pacientes são baratos e aos quais os hospitais já tinham acesso. “O curioso é que isso não gera tanto impacto. Todo mundo quer uma droga que mate o vírus, como se isso fosse o principal”, diz.

4. A equipe

Assim como os outros médicos entrevistados, Lotufo destaca a importância da quantidade e da qualidade dos profissionais de saúde como fator essencial no combate à covid-19.

“O que aconteceu de março pra cá é que houve uma melhoria da qualidade. É a famosa curva de aprendizado. Acontece em todos os lugares e o determinante dela nunca é o medicamento, na maior parte das vezes. É quando as equipes se afinam, se acertam. O tratamento de pacientes críticos, ele é mais determinante da qualidade e quantidade de pessoal. Claro que precisa ter bons equipamentos, mas o ventilador não ventila sozinho. É isso que aconteceu. Tivemos melhoria dessa qualidade.”

Novas pesquisas sobre o tratamento do coronavírus continuam sendo divulgadas todos os dias, com novas possibilidades. E, embora haja diretrizes para o tratamento da doença, os médicos têm autonomia para indicar o procedimento adequado ao paciente. O que o médico não pode é, segundo o Código de Ética Médica, “deixar de usar todos os meios disponíveis de promoção de saúde e de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente”.

No momento em que todo mundo deposita as expectativas numa vacina contra a covid-19, Bittencourt lembra que, do ponto de vista de saúde pública, confiar num recurso não disponível é uma má estratégia. “Não tem como deixar de tomar atitudes hoje por algo que pode acontecer no futuro.”

“Falta as pessoas entenderem que uma doença epidêmica desse jeito é uma doença da comunidade, não é uma doença de pessoas. Ou a gente aprende isso, ou não acaba”, diz.

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